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宮城県国民健康保険団体連合会

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第三者行為

第三者の不法行為によって生じた保険給付について、加害者に対して損害賠償請求をすることができます。平成30年4月1日から交通事故以外の闘争・犬咬等についても本会で取り扱えるよう受託枠を拡大いたしました。

新規委任する際に必要な書類や、保険会社等と締結した「交通事故に係る第三者行為による傷病届等の提出に関する覚書」様式を以下にまとめております。様式のダウンロードも可能ですので、適宜御利用願います。

 

連合会へ委任する際の提出書類(新規委任の場合)

区分 必要書類 ダウンロード
様式番号 名称 必要数
交通事故 1-1~1-3 委任状 2 国保(WORD:15KB)このリンクは別ウィンドウで開きます
介護(WORD:14KB)このリンクは別ウィンドウで開きます
後期(WORD:14KB)このリンクは別ウィンドウで開きます
2 事故発生状況報告書
(交通事故)
1 国保/介護/後期(WORD:89KB)このリンクは別ウィンドウで開きます
3 第三者行為基本調査書
(交通事故)
1 国保/介護/後期(WORD:22KB)このリンクは別ウィンドウで開きます
4-1~4-3 念書 1 国保(WORD:20KB)このリンクは別ウィンドウで開きます
介護(WORD:20KB)このリンクは別ウィンドウで開きます
後期(WORD:20KB)このリンクは別ウィンドウで開きます
5-1~5-3 給付内訳書 1 国保(WORD:18KB)このリンクは別ウィンドウで開きます
介護(WORD:18KB)このリンクは別ウィンドウで開きます
後期(WORD:18KB)このリンクは別ウィンドウで開きます
6-1~6-3 誓約書  1 国保(WORD:19KB)このリンクは別ウィンドウで開きます
介護(WORD:19KB)このリンクは別ウィンドウで開きます
後期(WORD:19KB)このリンクは別ウィンドウで開きます
事故証明書  1
診療報酬(介護給付費)
明細書
2
車検証・自賠責証明書  1
交通事故以外
闘争・犬咬等
1-1~1-3 委任状 2 国保(WORD:15KB)このリンクは別ウィンドウで開きます
介護(WORD:14KB)このリンクは別ウィンドウで開きます
後期(WORD:14KB)このリンクは別ウィンドウで開きます
2-2
 
事故発生状況報告書
(一般)
1 国保/介護/後期(WORD:20KB)このリンクは別ウィンドウで開きます
3-2
 
第三者行為基本調査書
(一般) 
1 国保/介護/後期(PDF:22KB)このリンクは別ウィンドウで開きます
4-1~4-3 念書 1 国保(WORD:20KB)このリンクは別ウィンドウで開きます
介護(WORD:20KB)このリンクは別ウィンドウで開きます
後期(WORD:20KB)このリンクは別ウィンドウで開きます
5-1~5-3 給付内訳書 1 国保(WORD:18KB)このリンクは別ウィンドウで開きます
介護(WORD:18KB)このリンクは別ウィンドウで開きます
後期(WORD:18KB)このリンクは別ウィンドウで開きます
6-1~6-3 誓約書  1 国保(WORD:19KB)このリンクは別ウィンドウで開きます
介護(WORD:19KB)このリンクは別ウィンドウで開きます
後期(WORD:19KB)このリンクは別ウィンドウで開きます
診療報酬(介護給付費)
明細書
2
  1. 継続請求の場合は給付内訳書(1部)と、診療報酬(介護給付)明細書(2部)のみ必要になります。
  2. 交通事故で事故証明書が入手できない場合は、『事故証明書入手不能理由書』が必要になります。
  3. 念書と同意書(覚書様式)は被保険者に記名捺印いただく書類で、どちらも同じ趣旨のものですので、いずれかを提出願います。

 

交通事故に係る第三者行為による傷病届等の提出に関する覚書様式
(事故対応の保険会社等が作成し保険者に送付するための様式)

  1. 傷病届(EXCEL:40KB)このリンクは別ウィンドウで開きます
  2. 事故発生状況報告書(EXCEL:49KB)このリンクは別ウィンドウで開きます
  3. 同意書(EXCEL:32KB)このリンクは別ウィンドウで開きます
  4. 人身事故証明書入手不能理由書(WORD:74KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

 

不明な点がある場合には財務課求償係まで確認願います。

担当

財務課 求償係

電話:022-222-7070

ファクス:022-222-7031

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