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宮城県国民健康保険団体連合会

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第三者行為

交通事故等の第三者の不法行為によって、被害者が保険証(国保・介護・後期)を使用した場合は「第三者行為による傷病届」を保険者(国保・広域連合・介護)に届け出ることが義務付けられています。(国保法第32条6、高確法第46条、介護法第33条2)

保険者は保険給付を行った価額を限度として、相手方(損保会社等)に対して損害賠償請求をすることができます。また、保険者は求償事務処理を国保連合会に委任することができます。(国保法64条、高確法第58条、介護法第21条)

保険者が国保連に委任する際に必要な書類を以下にまとめております。様式のダウンロードも可能ですので、適宜御利用願います。

 

 

連合会へ委任する際の提出書類(新規委任の場合)

区分

必要書類

ダウンロード
名称 必要数
交通事故 委任状 2 国保(WORD:15KB)このリンクは別ウィンドウで開きます
介護(WORD:14KB)このリンクは別ウィンドウで開きます
後期(WORD:14KB)このリンクは別ウィンドウで開きます
事故発生状況報告書
(交通事故)
1 状況報告書(EXCEL:34KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

第三者行為による傷病届

1

傷病届(EXCEL:93KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

同意書

1

同意書(EXCEL:17KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

給付内訳書

1 国保(WORD:18KB)このリンクは別ウィンドウで開きます
介護(WORD:18KB)このリンクは別ウィンドウで開きます
後期(WORD:18KB)このリンクは別ウィンドウで開きます
※₂誓約書  1 国保(WORD:19KB)このリンクは別ウィンドウで開きます
介護(WORD:19KB)このリンクは別ウィンドウで開きます
後期(WORD:19KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

交通事故証明書 

※₃(人身事故証明書入手不能理由書)

1

 

入手不能理由書(EXCEL:34KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

診療報酬(介護給付費)明細書 2
※₄車検証・自賠責証明書  1
一般事故
闘争・犬咬傷等
委任状 2 国保(WORD:15KB)このリンクは別ウィンドウで開きます
介護(WORD:14KB)このリンクは別ウィンドウで開きます
後期(WORD:14KB)このリンクは別ウィンドウで開きます
※₅事故発生状況報告書
(一般)
1 状況報告書(一般)(WORD:20KB)このリンクは別ウィンドウで開きます
第三者行為による傷病届 1 傷病届(EXCEL:93KB)このリンクは別ウィンドウで開きます
同意書 1 同意書(PDF:17KB)このリンクは別ウィンドウで開きます
給付内訳書 1 国保(WORD:18KB)このリンクは別ウィンドウで開きます
介護(WORD:18KB)このリンクは別ウィンドウで開きます
後期(WORD:18KB)このリンクは別ウィンドウで開きます
※₂誓約書  1 国保(WORD:19KB)このリンクは別ウィンドウで開きます
介護(WORD:19KB)このリンクは別ウィンドウで開きます
後期(WORD:19KB)このリンクは別ウィンドウで開きます
診療報酬(介護給付費)明細書 2
  1. 第2回以降の請求の場合は『給付内訳書』(1部)と、『診療報酬(介護給付)明細書』(2部)のみ必要になります。
  2. 誓約書は保険会社ではなく加害者に直接請求する際に必要となります。(損保等への請求には必要ではありません)
  3. 物件事故扱いの交通事故の場合または交通事故証明書が発行されていない場合、『人身事故証明書入手不能理由書』が必要になります。
  4. まれに、自賠責保険契約者名が相手方運転手名と異なる場合に車台番号を確認するため『車検証・自賠責証明書』が必要になります。
  5. 犬咬傷など一般事故の場合、『事故発生状況報告書』の様式が異なります。

 

交通事故に係る第三者行為による傷病届等の提出に関する覚書様式
(事故対応の保険会社等が作成し保険者に送付するための様式)

  1. 第三者行為による傷病届(EXCEL:93KB)このリンクは別ウィンドウで開きます
  2. 事故発生状況報告書(EXCEL:34KB)このリンクは別ウィンドウで開きます
  3. 同意書(EXCEL:17KB)このリンクは別ウィンドウで開きます
  4. 人身事故証明書入手不能理由書(EXCEL:34KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

 

不明な点がある場合には財務課求償係まで確認願います。

担当

財務課 求償係

電話:022-222-7070

ファクス:022-222-7031

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