国民健康保険

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振込口座の届出


指定銀行・印鑑届 について
  この書類は、保険医療機関(保険薬局)が国保診療(調剤)報酬を受領する際に、国保連合会へ必要事項を届出していただくためのものです。届出内容に変更が生じた場合は、再度提出してください。
  特に、診療報酬振込先銀行口座の変更については、速やかに下記担当までご連絡願います。


新規保険医療機関(保険薬局)の届出
  東北厚生局に指定された新規の保険医療機関(保険薬局)については、国保連合会への新規登録手続きをしていただくため、振込先口座の通帳の写しを添付のうえ、「指定銀行・印鑑届」を提出期限内に送付してください。やむを得ず提出期限に間に合わない場合はご連絡願います。


届出内容の変更
  代表者・振込先口座・住所・電話番号・請求書に使用する印鑑など、届出内容に変更があるときは、その都度「指定銀行・印鑑届」を提出していただきます。
変更箇所にかかわらず、必要事項をすべて記入してください。
振込先口座の変更の場合は、番号・名義が明記されている通帳表紙の写しを添付してください。
組織変更などで、医療機関番号が新たに変更された場合は、新規扱いとなります。


指定銀行・印鑑届の記載例
  指定銀行・印鑑届の記載方法については以下のファイルを参照してください。
指定銀行・印鑑届の記載例


届出様式
様式【PDF:37KB


審査管理課 管理係
TEL 022−222−7074
FAX 022−222−7107



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