国民健康保険

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「指定銀行・印鑑届」の記載方法について

◎東北厚生局から送付された指定通知書の内容にもとづき記載してください。
  記載例【PDF:51KB
(1) 新たな機関コードで登録の場合は新規、それ以外は変更を丸で囲んでください。
(2) 提出年月日を記入します。
(3) 機関コード・医療法人名・開設者名は東北厚生局から送付された指定通知書の内容を記入してください。
医療法人以外の法人の場合も、医療法人名欄に法人名を記入してください。
開設者は法人名ではなく個人名で。フリガナもお忘れなく。
機関コードの、左から3桁目(記入例の太枠部分)は、医科→1、歯科→3、調剤→4、訪問看護ステーション→6 を記入します。
(4) 機関所在地の電話番号を、市外局番から記入してください。
(5) 請求者は開設者と異なる場合のみ記入します。
(6) 診療(調剤)報酬請求書に使用する印鑑を押印してください。
銀行への届出印鑑を押していただくものではございません。
(7) 機関所在地・機関名は、東北厚生局に届出された内容を記入してください。
フリガナをお忘れなく。
(8) 銀行名等は下記の点にご注意のうえ、正確に記入してください。銀行の登録内容と異なりますと、送金が遅れる場合もございます。
銀行名、支店名は省略せずに、正しい名称を記入してください。
誤りの例)センダイハラノマチ → ハラノマチ と省略
預金名義人は、通帳に記載されているとおりに正しく、フリガナも漏れのないように記入してください。
新規もしくは口座変更の場合、番号・名義等の確認のため、通帳表紙の写しを提出していただきますようお願いします。
(9) 委任状欄の氏名記入・押印は、開設者と請求者または受領者が異なる場合のみ記入してください。また、その際には開設者(委任者)の印鑑証明も同封願います。
(10) 開設者名を記入のうえ、押印してください。

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