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介護給付費等の請求及び受領に関する届【PDF:93KB】 【EXCEL:79KB
→記入要領・記入例【PDF:266KB
口座情報変更時記入例【PDF:192KB】
口座添付用紙【PDF:69KB】

※下記の再発行依頼を行う場合は、こちらをご確認の上提出願います。

介護給付費等支払決定額通知書等再発行依頼書【PDF:82KB

介護保険「伝送請求用ID・(仮)パスワード」再発行依頼書【PDF:69KB

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事業所用

返戻依頼(請求取り下げ依頼書)【PDF:107KB
→記載例(通常過誤)【PDF:152KB
→記載例(同月過誤)【PDF:152KB

介護給付費分請求書等

○平成27年4月サービス提供分から
送達票【PDF:72KB
給付管理票総括票【PDF:15KB
給付管理票(様式第十一)【PDF:161KB
請求書(様式第一)【PDF:126KB ※平成27年1月から適用

区分 介護給付
サービス種類
明細書様式
(識別番号)
予防給付
サービス種類
明細書様式
(識別番号)
居宅サービス 訪問介護
訪問入浴介護
訪問看護
訪問リハビリ
居宅療養管理指導
通所介護
通所リハビリ
福祉用具貸与
様式第二
(7131)
介護予防訪問介護
介護予防訪問入浴介護
介護予防訪問看護
介護予防訪問リハビリ
介護予防居宅療養管理指導
介護予防通所介護
介護予防通所リハビリ
介護予防福祉用具貸与
様式第二の二
(7132)
地域密着型サービス 定期巡回・随時対応型訪問介護看護
夜間対応型訪問介護
認知症対応型通所介護
小規模多機能型居宅介護

(短期利用以外・短期利用)
看護小規模多機能型居宅介護(短期利用以外・短期利用)
地域密着型通所介護
介護予防認知症対応型通所介護
介護予防小規模多機能型居宅介護

(短期利用以外・短期利用)
居宅サービス 短期入所生活介護 様式第三
(7143)
介護予防短期入所生活介護 様式第三の二
(7144)
介護老人保健施設における短期入所療養介護 様式第四
(7155)
介護老人保健施設における介護予防短期入所療養介護 様式第四の二
(7156)
病院・診療所における短期入所療養介護 様式第五
(7164)
病院・診療所における介護予防短期入所療養介護 様式第五の二
(7165)
地域密着型サービス 認知症対応型共同生活介護(短期利用以外) 様式第六
(7171)
介護予防認知症対応型共同生活介護(短期利用以外) 様式第六の二
(7172)
居宅サービス 特定施設入居者生活介護(短期利用以外) 様式第六の三
(7173)
介護予防特定施設入居者生活介護 様式第六の四
(7174)
地域密着型サービス 地域密着型特定施設入居者生活介護(短期利用以外)
地域密着型サービス 認知症対応型共同生活介護
(短期利用)
様式第六の五
(7175)
介護予防認知症対応型共同生活介護(短期利用) 様式第六の六
(7176)
地域密着型サービス 地域密着型特定施設入居者生活介護(短期利用) 様式第六の七
(7177)
 
 
居宅サービス 特定施設入居者生活介護(短期利用)
地域密着型サービス 居宅介護支援 様式第七
(8124)
介護予防支援 様式第七の二
(8125)
施設サービス 介護老人福祉施設 様式第八
(7183)
地域密着型サービス 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
施設サービス 介護老人保健施設 様式第九
(7195)
介護療養型医療施設 様式第十
(71A3)


○平成24年4月〜平成27年3月サービス提供分
送達票【PDF:72KB
給付管理票総括票【PDF:15KB
給付管理票(様式第十一)【PDF:161KB
請求書(様式第一)【PDF:126KB ※平成27年1月から適用

介護保険給付費明細書

区分 介護給付
サービス種類
明細書様式
(識別番号)
予防給付
サービス種類
明細書様式
(識別番号)
居宅サービス 訪問介護
訪問入浴介護
訪問看護
訪問リハビリ
居宅療養管理指導
通所介護
通所リハビリ
福祉用具貸与
様式第二
(7131)
介護予防訪問介護
介護予防訪問入浴介護
介護予防訪問看護
介護予防訪問リハビリ
介護予防居宅療養管理指導
介護予防通所介護
介護予防通所リハビリ
介護予防福祉用具貸与
様式第二の二
(7132)
地域密着型サービス 定期巡回・随時対応型訪問介護看護
夜間対応型訪問介護
認知症対応型通所介護
小規模多機能型居宅介護

複合型サービス
介護予防認知症対応型通所介護
介護予防小規模多機能型居宅介護
居宅サービス 短期入所生活介護 様式第三
(7143)
介護予防短期入所生活介護 様式第三の二
(7144)
介護老人保健施設における短期入所療養介護 様式第四
(7155)
介護老人保健施設における介護予防短期入所療養介護 様式第四の二
(7154)
病院・診療所における短期入所療養介護 様式第五
(7164)
病院・診療所における介護予防短期入所療養介護 様式第五の二
(7165)
地域密着型サービス 認知症対応型共同生活介護(短期利用以外) 様式第六
(7171)
介護予防認知症対応型共同生活介護(短期利用以外) 様式第六の二
(7172)
居宅サービス 特定施設入居者生活介護(短期利用以外) 様式第六の三
(7173)
介護予防特定施設入居者生活介護 様式第六の四
(7174)
地域密着型サービス 地域密着型特定施設入居者生活介護(短期利用以外)
地域密着型サービス 認知症対応型共同生活介護(短期利用) 様式第六の五
(7175)
介護予防認知症対応型共同生活介護(短期利用) 様式第六の六
(7176)
地域密着型サービス 地域密着型特定施設入居者生活介護(短期利用) 様式第六の七
(7177)
 
 
居宅サービス 特定施設入居者生活介護(短期利用)
地域密着型サービス 居宅介護支援 様式第七
(8124)
介護予防支援 様式第七の二
(8125)
施設サービス 介護老人福祉施設 様式第八
(7183)
地域密着型サービス 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
施設サービス 介護老人保健施設 様式第九
(7195)
介護療養型医療施設 様式第十
(71A3)


介護予防・日常生活支援総合事業(新総合事業)費分   請求書等様式

○平成27年4月サービス提供分から
送達票【PDF:72KB
請求書(様式第一の二)【PDF:126KB

区分 介護給付
サービス種類
明細書様式
(識別番号)
介護予防・日常生活支援総合事業費明細書
訪問型サービス費
通所型サービス費
その他の生活支援サービス費
 様式第二の三
(71R1)
介護予防ケアマネジメント費  様式第七の三
(8171)



医療機関用

主治医意見書請求書総括票【PDF:7KB
主治医意見書請求書【PDF:5KB
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担  当
介護保険課
TEL 022−222−7079
FAX 022−222−7260

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